[Adınız Soyadınız]
[Adresiniz]
[Şehir, Posta Kodu]
[Telefon Numaranız]
[E-posta Adresiniz]
[Tarih]
[ABD Konsolosluğu Adresi]
[Şehir, Posta Kodu]
Sayın Yetkili,
Ben, [Adınız Soyadınız], [Doğum Tarihiniz] tarihinde doğmuş, [Doğum Yeri] doğumlu, [Uyruğunuz] vatandaşıyım. [Ülkenizdeki İkamet Adresiniz]. [Üniversite/Okul Adı] öğrencisiyim ve [Bölüm/Program] bölümünde [Derece Seviyesi] eğitimi almaktayım. [Okulun Adresi].
Amacım, [Amerika'ya gidilecek Etkinlik/Amaç, örneğin: "eğitim almak amacıyla" veya "katılacağım konferans nedeniyle"] Amerika Birleşik Devletleri'ne seyahat etmektir. Bu süreçte [Seyahat Tarihleri] tarihleri arasında ülkenizde olacağımı ve belirtilen süre zarfında [Eğitim/Konferans Detayları] gibi etkinliklere katılacağımı belirtmek isterim.
Seyahat masraflarım, [Kendi Kaynaklarınız, Sponsor Bilgileri veya Üniversitenin Destekleri] tarafından karşılanacaktır. Seyahat sırasında oluşabilecek tüm masraflarımın sorumluluğunu üstleniyorum.
Ek olarak, Amerika Birleşik Devletleri'ne giriş ve çıkış tarihlerim arasında geçerli olacak sağlık sigortası poliçesi satın almış bulunmaktayım. Ayrıca, ülkeme geri dönüş tarihim geldiğinde, Amerika'dan ayrılacağımı taahhüt ederim.
Başvurumun olumlu sonuçlanması halinde, Amerika'da bulunacağım süre zarfında tüm yerel yasalara ve konsolosluk kurallarına tam olarak uymayı taahhüt ederim. Amerika'daki ziyaretim süresince her türlü talimatlara uymaya hazırım.
Gereğini saygılarımla arz ederim.
Saygılarımla,
[Adınız Soyadınız]
[İmzanız]